工 伤 认 定 申 请 书

    申请人：   ，男，1975年8月4日出生，汉族，   县人，

         有限公司员工，住       。联系电话：     。

    被申请人：       有限公司。住址：          。

    法定代表人：      ，职务：       。

    请求事项：

    请求依法认定申请人2003年10月29日所受伤属工伤性质。

    事实和理由：

    2003年  月， 电信实业有限公司实施 线路改扩建工程，***以 有限公司名义   承包该工程。

    2003年10月26日， 有限公司聘用申请人吴俊在该工地从事    工作。双方虽未签订书面劳动合同，但申

请人已与被申请人形成了事实上的劳动关系。

    2003年10月29日下午8时许，申请人在工作中因电线杆上的吊线脱落 ，致申请人左膝关节错位，交叉韧

带严重损伤，左腓总神经严重损伤。事故发生后，申请人先后经    医院、 医院等地治疗，于 年 月 日出

院。

    申请人认为，申请人已与被申请人形成了合法的劳动关系，在工作时间、工作岗位上受伤，符合《工伤

保险条例》第十五条（一）项之规定，应认定为工伤。为此，特申请贵局依法认定为工伤。

    此致

劳动局（挂靠公司注册地）

 

 

 

                                                                       申请人：***

                                                                       二OO五年 月 日

 

 

附：

1.申请人身份证复印件1份

2.医疗诊断证明1份或是出院记录单复印件1份

3.证人证言(证明存在劳动关系)